Unione dei Comuni
Valli e Delizie
Argenta – Ostellato – Portomaggiore
Provincia di Ferrara	Marca da Bollo
€ 16.00	
Protocollo Generale	Protocollo Urb.		
		 Allo Sportello Unico dell’Edilizia (SUE)
 Allo Sportello Attività Produttive (SUAP)	
Richiesta di autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche non recapitanti in pubblica fognatura 
(Decreto Lgs. 152/2006; D.G.R. n. 1053/2003)	

Il/la sottoscritto/a		
nato/a a		il		
residente in		C.A.P.		
via		n°		
Codice Fiscale		
in qualità di		
della ditta/società		
con sede a		C.A.P.		
via		n°		
Codice Fiscale / Partita I.V.A.		
	CHIEDE

PER L’INSEDIAMENTO ABITATIVO ADIBITO A: 

   Residenza, composta da n. __________ alloggi
	   Albergo/ristorante/bar/circolo e simili
	   Negozio o altro pubblico esercizio
	   Insediamento produttivo
	   Altro __________________________________

in Comune di _____________________________________ località _______________________________ via/piazza _______________________________ n° _______________
su area identificata in Catasto al foglio  __________________ mappale ______________sub ___________

NATURA DELL’INSEDIAMENTO DA CUI ORIGINA LO SCARICO:

	 A   casa mono familiare	 G   fabbrica o laboratorio artigianale
 	 B   casa bi-familiare	 H   azienda agricola
	 C   condominio, residence	 I    scuola
	 D   albergo, caserma o altro complesso ricettivo	 L   ristorante, trattoria, mensa
	 E   industria	 M  bar, circolo, club, discoteca
	 F   ditta, uffici commerciali, negozio	 N  cinema, stadio, teatro

DESCRIZIONE

A-B-C-D	n° delle camere da letto	fino a
14 mq			oltre i
14 mq     			pari a n° di a. e.		
E-F-G-H	n° max di lavoratori			 		pari a n° di a. e.		
L-M	n° max di clienti + lavoratori					pari a n° di a. e.		
N	n° max di posti-utente					pari a n° di a. e.		
I	n° max di di studenti/alunni					pari a n° di a. e.		

NATURA DELLO SCARICO

Lo scarico proviene da:   servizi igienici e/o cucine, mense    altro ______________

RECAPITO E TRATTAMENTO : (tracciare una riga sulla tabella che non interessa)

Se lo scarico recapita in acque superficiali	

Denominazione del corpo idrico ………………………………………………	
Tipo di impianto di depurazione	Modello da allegare	
degrassatore  +  fossa imhoff  +  filtro aerobico 	Modello 1+2+4	
degrassatore  +  fossa imhoff  +  filtro anaerobico	Modello 1+2+5	
degrassatore  +  ossidazione totale 	Modello 1+6	
degrassatore  +  fossa imhoff  +  fitodepurazione 	Modello 1+2+7 (1-2-3)	
degrassatore  +  fossa imhoff  +  sub-irrigazione drenata	Modello 1+2+10	

Se lo scarico recapita sul suolo	

Indicare i mappali del terreno …………………………………………………………	
Tipo di impianto di depurazione	Modello da allegare	
1-2 famiglie	degrassatore + imhoff + sub-irrigazione 	Modello sub-irrigazione	
Complesso edilizio o piccolo nucleo abitativo	degrassatore + imhoff + disco biologico + sub-irrigazione 	Modelli 1+2+3 e sub-irr.	
	degrassatore + imhoff + filtro aerobico + sub-irrigazione 	Modelli 1+2+4 e sub-irr.	
	degrassatore + ossidazione totale + sub-irrigazione 	Modelli 1+6 e sub-irr.	
	degrassatore + imhoff + fitodepurazione + sub-irrigazione 	Modelli 1+2+7 e sub-irr.	

AI SENSI DELLA NORMATIVA VIGENTE
(barrare la casella interessata)

  rilascio di una nuova autorizzazione allo scarico (art. 124 D.Lgs. 152/06) ;

  modifica di autorizzazione per variazione quali/quantitativa dello scarico e/o del punto di recapito dello        
      scarico (autorizz. vigente n.          .rilasciata il            ) (art. 124 c. 12 D.Lgs. 152/06) ;

  rinnovo di autorizzazione allo scarico relativa a edificio non adibito esclusivamente ad abitazione e/o          
      di consistenza superiore al bi-familiare ;

  voltura di autorizzazione allo scarico (barrare solo se il cambio di titolarità avviene contemporaneamente 
      alla richiesta di rinnovo o di modifica, dell’Autorizzazione esistente) ;

DICHIARA E SOTTOSCRIVE QUANTO SEGUE:

 che le opere relativamente all’impianto (fino al punto di scarico) sono interamente situate su terreno di       proprietà o in affitto al richiedente della presente autorizzazione.

 che le opere relativamente all’impianto (fino al punto di scarico) ricadono anche su terreni non di proprietà/affitto del richiedente della presente autorizzazione e più precisamente indicate ai fogli e mappali n.________ di proprietà di _____________________________  in tal caso, gli elaborati progettuali andranno firmati per accettazione da tutte le parti interessate). 

•	Ai fini del rinnovo dell’autorizzazione n.________rilasciata il_______________:

-	di   AVERE     NON AVERE  apportato modifiche quali-quantitative al sistema di smaltimento delle acque reflue e di   AVERE     NON AVERE  apportato modifiche sostanziali alla rete fognante (in caso di dichiarazione di modifiche occorre presentare adeguata documentazione integrativa ai fini dell’istruttoria) ;

  che il sistema di trattamento è stato realizzato in conformità all’autorizzazione sopra citata e alle prescrizioni in essa contenute ;

  che sono state effettuate tutte le operazioni necessarie a mantenere in perfetta efficienza nel tempo l’impianto di cui trattasi ;

  che non sussiste la possibilità tecnica di allacciarsi alla pubblica fognatura ;

•	E * che ai fini della voltura dell’autorizzazione n._________ rilasciata il___________________, l’intestatario risultava: 

Cognome ________________________________________ Nome ________________________________

c.f. ____________________________________ nato a _________________________ il ______________

residente a _____________________________  cap e prov. _____________________________________

in via___________________________________ n. ____________________________________________
	
* da compilare SOLO in caso di cambio intestatario

Il Titolare dell’insediamento:

________________________________

A tale scopo allega la seguente documentazione obbligatoria:
Se trattasi di documentazione cartacea consegnare 2 copie. 3 copie nel caso in cui sia necessario acquisire parere ARPA.

NEL CASO DI SCARICO MEDIANTE SUBIRRIGAZIONE – FITODEPURAZIONE:
1	Relazione tecnica (contenente la descrizione della tipologia di impianto e i calcoli di dimensionamento dello stesso)	
2	Planimetria del sistema fognante ove sia evidenziato lo sviluppo lineare della rete disperdente in funzione della potenzialità abitativa (vedere Tabelle A e B della DGR n. 1053/03) o il dimensionamento e la tipologia del letto assorbente in caso di fitodepurazione	
3	relazione idrogeologica finalizzata al dimensionamento della subirrigazione	
4	planimetria catastale dell’area dell’impianto in scala 1:2000 (facoltativo). In alternativa estremi catastali relativi al sito.	
5	Certificazione di inesistenza della pubblica fognatura rilasciata dall’Ente gestore (HERA o CADFse in possesso della Ditta) o in alternativa modulo compilato (oltre alla documentazione necessaria)  per la richiesta di detta certificazione mediante sportello edilizia	
6	Atto notorio titolarità ad intervenire con copia documento di identità	
7	Attestazione di pagamento dei diritti di segreteria, da versarsi obbligatoriamente attraverso la piattaforma centrale dei pagamenti della Pubblica amministrazione PagoPA.	
8	Dichiarazione sostitutiva ANTICORRUZIONE	

NEL CASO DI SCARICO IN CORSO IDRICO SUPERFICIALE:
1	Relazione tecnica (corso idrico superficiale interessato, quantificazione del numero di abitanti equivalenti serviti, sistema di depurazione scelto ecc.)	
2	Planimetria del sistema fognante (vedere Tabelle A, B e C della DGR n. 1053/2003) indicante:
a)	ubicazione del punto di scarico ed eventuale denominazione del recettore;
b)	ubicazione dei servizi igienici, cucine o mense da cui lo stesso origina;
c)	sviluppo della rete di fognaria con indicazione dei vari pozzetti (campionamento e raccordo) e dei sistemi di depurazione adottati con specifiche sul loro dimensionamento in base al numero di abitanti equivalenti serviti.	
3	planimetria catastale dell’area dell’impianto in scala 1:2000 (facoltativo). In alternativa estremi catastali relativi al sito.	
4	Nulla osta o concessione allo scarico in corpo idrico superficiale rilasciato/a dal Consorzio di Bonifica competente o altro Ente gestore per gli aspetti idraulici, regimentazione delle acque (se in possesso della Ditta) o in alternativa modulo compilato (oltre alla documentazione necessaria) per la richiesta di detto Nulla Osta mediante sportello edilizia 	
5	Certificazione di inesistenza della pubblica fognatura rilasciata dall’Ente gestore (HERA o CADFse in possesso della Ditta) o in alternativa modulo compilato (oltre alla documentazione necessaria)  per la richiesta di detta certificazione mediante sportello edilizia.	
6	Atto notorio titolarità ad intervenire con copia documento di identità	
7	Attestazione di pagamento dei diritti di segreteria, da versarsi obbligatoriamente attraverso la piattaforma centrale dei pagamenti della Pubblica amministrazione PagoPA	
8	Dichiarazione sostitutiva ANTICORRUZIONE	

DICHIARA infine di essere consapevole delle responsabilità connesse all’assunzione della titolarità dello scarico in parola attraverso la presente domanda e che il tecnico incaricato è il seguente 

Tecnico incaricato ____________________________________________________________________
Recapito studio ______________________________________________________________________
Tel _________________________ cell. ___________________________fax_____________________
e.mail ___________________________________PEC _______________________________________

                                                                                                  Firma e timbro del tecnico

                                                                                                  ______________________________________________

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del Regolamento europeo n.679/2016
Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, l'Unione dei Comuni Valli e Delizie, in qualità di Titolare del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all'utilizzo dei suoi dati personali.
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l'informativa sul trattamento dei dati personali in: questa sezione

AUTORIZZAZIONE AL RITIRO
   Il sottoscritto delega/autorizza al ritiro dell’autorizzazione il sig. ___________________________________

  Il richiedente e gli altri firmatari eleggono il proprio domicilio per qualsiasi comunicazione (DA COMPILARSI     
  SOLO SE DIVERSO DALL’INDIRIZZO DEL RICHIEDENTE) presso:

via ____________________________________ n. ______________ Comune ______________________

tel ___________________________ fax____________________________ 

Luogo e data ______________________

Firma del richiedente ____________________________________

Il sottoscritto funzionario attesta che la dichiarazione di cui sopra è stata sottoscritta in sua presenza previo accertamento a mezzo di  _________________________________________________________________________________ (1)
(1)  conoscenza personale, estremi del documento esibito.

Data   _________________
Il funzionario competente a ricevere la documentazione

_________________________________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 quando la sottoscrizione delle dichiarazione non è apposta in presenza del dipendente incaricato a ricevere l’istanza occorre allegare fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità personale dell’interessato.